_____________ 街道社区事务受理中心：
本人 _____________ ，因不能亲自前往贵中心办理独生子女证申领手续，特委托 _____________ (身份证号：________________ _____________ )，前往贵处办理。
此致!
委托人(签名)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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