委托人（甲方）：性别：年龄：身份证号：
受托人（乙方）：性别：年龄：身份证号：
由于家长事物繁忙和就读学校距离远等原因，家长不能亲自接送学生上学，特委托接送学生上学完成学业，经协商双方同意遵守下列条款：
1、从此委托书签定之日起乙方负责接送本学生上学和放学，行使监护人的权利，负责学生的安全，全权处理有关学生的一切事宜。如出现安全事故由乙方承担全部责任。
2、乙方要严格执行学校的作息时间，按时接送学生，如果不按时接送所造成的一切损失均由乙方负责。
3、乙方要按学校的规章制度使用《学生接送卡》与班主任进行本学生的接交。保管好《学生接送卡》，不得丢失和损坏，否则所发生的费用由乙方负责。
4、不得酒后接送学生。
5、乙方要使用合法车辆接送学生，不得使用非法车辆、“病车”、证照不全的车辆接送学生。
6、此委托书一式三份，甲乙双方各持一份报学校备案一份，自签字之日起生效。此委托书有效期至年月日失效。
委托人（签字）：受托人（签字）：
___年___月___日
