申请人：_________________(名称、地址、电话)
法定代表人：_________________(姓名、职务)
委托代理人：_________________(姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话)
被申请人：_________________(名称、地址、电话)
法定代表人：_________________(姓名、职务)
复议请求
申请人因不服被申请人_____________年_____月_____日作出的的具体行政行为，向
机关提出复议申请，要求。
申请复议的要求和理由：_________________………(申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规部正确，处罚处理不当，程序违法等问题。)
此致
________________(机关名称)
申请人：______________(盖章)
法定代表人：______________(签章)
_____________年_____月_____日
